참고서식 1

무급휴직 근로자 지원 신청서(사업주용)
※ [ ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.
접수번호			접수일			처리기간 신청마감일로부터 10일
1. 사업장 정보
① 사업장명(대표):		② 소재지:
③ 고용보험관리번호		④ 사업자등록번호			⑤ 법인등록번호
⑥ 연락처:		⑦ 근로자수:			⑧ 업종:
2. 신청내용
① 무급휴직 실시 사유 [ ] 코로나19 확진자(또는 자가격리자, 의심자) 발생 사업장 [ ] 코로나19로 인해 생산량 또는 매출액 감소 사업장 [ ] 기타 (사유 기재: ) ② 지원 신청 무급휴직 기간: 2020. . . ~ 2020 . . . ③ 무급휴직 근로자별 소정근로시간, 무급휴직일수: 별도 명단 첨부
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢무급휴직 근로자 지원｣을 신청합니다. 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
영주시장 귀하
신청인 제출서류	무급휴직 확인서(무급휴직 대상 근로자 명단, 소정근로시간, 무급휴직일수) 사업자등록증(또는 법인등기부등본) 근로자 고용보험 가입여부 확인 가능한 고용보험 자격이력 내역서(사업장용) 근로자 명의 통장 사본 5. 개인정보처리동의서 6. 보조금 부정수급 관련 확약서 7. 건강보험납부확인서 기간(19. 3~20. 2),						수수료 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록등본, 가족관계증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 날인)

참고서식 2

무급휴직 확인서(무급휴직 대상 근로자 명단, 소정근로시간, 무급휴직일수)

□ 사업장 개요

➀ 사업장명(대표자):

➁ 소재지:

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호):

➃ 업종:                 ➄ 근로자수:

➅ 연락처:

□ 상기 사업장은 코로나19 확산에 따라     의 사유로 2020.   .   . 부터     2020.   .   .까지 아래 근로자    명에 대해 무급휴직을 실시하였음을 확인합니다.

연번	성명	주민등록번호	입사일	연락처	소정근로 시간	지원 신청월 무급휴직일수	서명 날인
1
2
3
4
5
6
7
8
9

2020년     월      일

신청인   상호명 :                대표:             (서명 또는 인)

영주시장 귀하

참고서식 3

무급휴직 근로자 지원 신청서(근로자용)
※ [ ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.
접수번호			접수일		처리기간 신청마감일로부터 10일
1. 신청인 정보
① 성명:		② 주민등록번호:
③ 주소:
④ 연락처:
2. 신청내용
① 무급휴직 (사업장명) (대표) (연락처) (소재지) (근로자수) (업종) (사업자등록번호) ② 무급휴직 실시 사유 [ ] 코로나19 확진자(또는 자가격리자, 의심자) 발생 사업장 [ ] 코로나19로 인해 생산량 또는 매출액 감소 사업장 [ ] 기타 (사유 기재: ) ③ 무급휴직 기간: 2020. . . ~ 2020 . . . ④ 신청인의 소정근로시간: ( )시간 ⑤ 지원 신청 해당 월(기간)의 무급휴직일수: ( )일
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢무급휴직 근로자 지원｣을 신청합니다. 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
영주시장 귀하
신청인 제출서류	1. 무급휴직 확인서(사업주 확인) 2. 근로자 고용보험 가입여부 확인 가능한 고용보험 자격이력 내역서(근로자용) 3. 근로자 명의 통장 사본 4. 개인정보처리동의서 5. 보조금 부정수급 관련 확약서 6. 건강보험납부확인서 기간(19. 3~20. 2),					수수료 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록등본, 가족관계증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 날인)

참고서식 4

무급휴직 확인서(사업주)

□ 사업장 개요

➀ 사업장명(대표자):

➁ 소재지:

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호):

➃ 업종:                 ➄ 근로자수:

➅ 연락처:

□ 상기 사업장은 코로나19 확산에 따라       의 사유로 2020.   .   . 부터   2020.   .   .까지 무급휴직을 실시하였고, (근로자 성명)       는  (휴급일수)     일의 무급휴직 하였음을 확인합니다.

2020년     월      일

확인자        대표                   (서명 또는 인)

영주시장 귀하

참고서식 5

특수형태근로종사자․프리랜서 등 지원 신청서
※ [ ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.
접수번호			접수일		처리기간 신청마감일로부터 10일
1. 신청인 정보
① 성명:		② 주민등록번호:
③ 주소:
➃ 연락처:
➄ 특수형태근로종사자･프리랜서 직종 또는 형태 ( )
2. 신청내용
(신청요건 및 신청액 등 신청내용을 구체적으로 기재)
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢특고, 프리랜서 등 지원｣을 신청합니다. 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
영주시장 귀하
신청인 제출서류	1. 특고 입증 서류(신청일 전 3개월 기간 동안 용역(근로)계약서, 소득금액증명원 등) 2. 코로나19로 인해 일을 수행하지 못했음을 입증할 서류(학원, 문화센터, 직업훈련기관 등 휴업 확인서, 일을 제공하지 못했다는 관계 기관 사실확인서 등) 3. 개인정보 처리 동의서 4. 보조금 부정수급 관련 확약서 5. 건강보험납부확인서 (19. 3~20. 2), 6. 본인 통장 사본					수수료 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록등본, 가족관계증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 날인)

참고서식 6

특수형태근로종사자･프리랜서 등 노무미제공 사실확인서

□ 사업장 개요

➀ 사업장명(대표자):

➁ 소재지:

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호):

➃ 업종:                 ➄ 근로자수:

➅ 연락처:

□ 특수형태근로종사자･프리랜서 등 인적 사항

➀ 성명:

➁ 주민등록번호:

➂ 연락처:

➃ 특수형태근로종사자･프리랜서 직종 또는 형태 (                  )

□ 상기 사업장 대표        은(는)        (가) 동 사업장에서 노무를 제공한
특수형태근로종사자 또는 프리랜서로서 코로나19로 인해  2020.    .    . 부터  2020.    .    .까지        일의 노무제공을 하지 못하였음을 확인합니다.

2020년     월      일

확인자                 (서명 또는 인)

영주시장 귀하

참고서식 8

개인정보 처리 동의서

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보의 수집･이용 목적 : 신청자(또는 지원대상자) 지원 대상 요건 확인(심사), 중앙부처 및 유관기관의
관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구･설문조사 포함)

○ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유･이용기간
필수	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호, 전화번호	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 국세청, 한국고용정보원

○ 개인정보를 제공하는 목적 : 고용보험 가입정보, 세금신고 정보 등 관련자료 확인을 통한 대상자 선정 및 지원비 지급

○ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호

○ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 신청자(또는 지원대상자)의 요건 확인 완료 시까지
(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 지원신청자(또는 지원대상자) 본인 확인 및 요건 확인

○ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

○ 고유식별정보의 보유･이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청자(또는 지원대상자)가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 지원대상자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집･이용･제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집･이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2020년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

영주시장 귀하

참고서식 9

보조금 부정수급 관련 확약서

➀ 아래 확약인은 “코로나19 지역고용대응 등 특별지원” 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받지 않겠음을 확약합니다.

➁ 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인된 경우 「보조금 관리에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 받습니다.

➂ 또한, 본인은 중복지원대상자 및 고소득자 대상자가 아님을 확인합니다.

- 중복지원 대상자가 아니므로 중복지원 대상자일 경우 빈칸에 체크 요망

- 고소득자는 지원대상이 아니므로 고소득자일 경우 빈칸에 체크 요망

※ 중복지원 여부 체크    □ 기초생활수급가구  □ 실업급여자 □ 고용유지지원금

□ 보건복지부 긴급복지지원비 수급자  □ 경북도 긴급생계비 수급가구

※ 고소득자일 경우 체크  □ 연소득 7,000만원 이상

④ 또한, 본 사업장은 확진자, 의심자 발생으로 휴업대상이 아님을 확인합니다.

- 확진자, 의심자 발생으로 휴업대상일 경우 빈칸에 체크 요망

※ 중복지원 여부 체크    □ 휴업대상 사업장

구분	위반행위	제재부가금 부과율
보조금수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우	500%
	2) 보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우	300%
	3) 보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

2020년     월      일

확약인                (서명 또는 인)

영주시장 귀하